Andrew F. Alexis, MD, MPH
«Όλοι εκτιμούμε ότι υπήρξε πράγματι μια επανάσταση στη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας [AD] «Την τελευταία δεκαετία με την εμφάνιση στοχευμένων θεραπειών», ρώτησε ο Andrew F. Alexis, MD, MPH, από τους παρευρισκόμενους στην Ετήσια Επιστημονική Συνάντηση 2023 του Αμερικανικού Κολλεγίου Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας (ACAAI) στο Anaheim της Καλιφόρνια. «Οι αναστολείς της οδού JAK/STAT ήταν μια πολύ πολύτιμη προσθήκη στο οπλοστάσιο θεραπείας μας και γενικά παρείχαν πολύ γρήγορα και διαρκή αποτελέσματα στον έλεγχο των σημείων και συμπτωμάτων της AD, ιδιαίτερα στη μείωση του κνησμού».
Αλέξης, αντιπρόεδρος ποικιλομορφίας και ένταξης στο τμήμα δερματολογίας και καθηγητής κλινικής δερματολογίας στο Weill Cornell Medical College στη Νέα Υόρκη και μέλος του Dermatology Times Η συντακτική επιτροπή υπενθύμισε στους συμμετέχοντες ότι τρεις αναστολείς JAK είναι επί του παρόντος διαθέσιμοι και εγκεκριμένοι για ασθενείς 12 ετών και άνω: κρέμα ruxolitinib 1,5%, abrocitinib και upadacitinib. Οι δύο από του στόματος επιλογές (abrocitinib και upadacitinib) ενδείκνυνται για μέτρια έως σοβαρή ανθεκτική ΝΑ και είναι πιο επιλεκτικές για το JAK-1, εξήγησε. Και οι δύο θεραπείες έρχονται επίσης σε δύο δόσεις, είπε. Η χαμηλή δόση θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην αρχή της θεραπείας. Εάν δεν εμφανιστεί επαρκής ανταπόκριση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η υψηλότερη δόση. Για το abrocitinib αυτό σημαίνει ότι η θεραπεία με 100 mg po qd. άρχισε και μετά από 12 εβδομάδες αυξήθηκε στα 200 mg ανά qd. αυξάνεται εάν η απόκριση δεν είναι επαρκής. Πρόσθεσε ότι οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία με upadacitinib στα 15 mg PO qd. θα πρέπει να ξεκινήσει και να αυξηθεί στα 30 mg ανά qd εάν η ανταπόκριση είναι ανεπαρκής.
Έρευνα έχει δείξει ότι η κρέμα ρουξολιτινίμπης 1,5% έχει «πολύ σημαντικό ποσοστό ανταπόκρισης» όταν εξετάζονται τα IGA και EASI-75, είπε ο Alexis.1 Πρόσθεσε ότι πιο πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι η ανταπόκριση διατηρήθηκε ακόμη και μετά από παράταση 44 εβδομάδων από την αρχική μελέτη 8 εβδομάδων, όλα με ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας. Εγκεκριμένο για ήπια έως μέτρια ΝΑ, ο Alexis είπε ότι η ρουξολιτινίμπη 1,5% πρέπει να περιορίζεται σε ένα σωληνάριο μέγιστου 60 g την εβδομάδα ή σε ένα σωληνάριο των 100 g κάθε δύο εβδομάδες. Η περιοχή θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει το 20% της επιφάνειας του σώματος.
Ομοίως, τα δεδομένα υποστηρίζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του abrocitinib σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και το dupilumab και λαμβάνοντας υπόψη τα IGA και EASI-75, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμής JADE COMPARE.2 Είναι σημαντικό ότι η έρευνα βρήκε μια σημαντικά καλύτερη απόκριση στον κνησμό από το dupilumab, ακόμη και μετά από 2 εβδομάδες. Σημείωσε ότι ενώ η ναυτία, η ακμή και ο έρπης είναι πιο συχνά με το abrocitinib σε σύγκριση με το dupilumab, η επιπεφυκίτιδα είναι πιο συχνή με το dupilumab.
Η upadacitinib είχε επίσης καλύτερη απόδοση από το dupilumab και είχε παρόμοια προφίλ ασφάλειας.3 Οι εξετάσεις έδειξαν καλύτερη βελτίωση την εβδομάδα 16 με το upadacitinib, είπε. Η ακμή και ο έρπης εμφανίστηκαν πιο συχνά με το upadacitinib παρά με το dupilumab, αλλά το dupilumab συσχετίστηκε με περισσότερη επιπεφυκίτιδα. Ωστόσο, ο Αλέξης σημείωσε ότι δεν υπήρξαν μεγάλα καρδιαγγειακά ή θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Τέλος, ο Αλέξης συζήτησε τις προειδοποιήσεις για το μαύρο κουτί και τον τρόπο αντιμετώπισης των πιθανών ανησυχιών των ασθενών. Εξήγησε τη μελέτη πίσω από τις προειδοποιήσεις. Αυτό επηρέασε ιδιαίτερα ηλικιωμένους ασθενείς, διαφορετικών ενδείξεων και ασθενείς με τουλάχιστον έναν παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Είναι σημαντικό να τονίσετε το διαφορετικό προφίλ κινδύνου του ασθενούς σας και αυτών που συμμετείχαν στη μελέτη.
«Όταν επικοινωνούμε με τους ασθενείς μας, είναι χρήσιμο να παρέχουμε το πλαίσιο των προειδοποιήσεων και να τονίζουμε ότι ο ασθενής που έχουμε μπροστά μας είναι – ας πούμε ότι είναι ένας 21χρονος, κατά τα άλλα υγιές άτομο με ατοπική δερματίτιδα και όχι προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακών συμβαμάτων – δρα «σε διαφορετική ομάδα κινδύνου από την ομάδα που οδήγησε στις προειδοποιήσεις στη μελέτη», εξήγησε ο Αλέξης.
Επιπλέον, λέει στους ασθενείς ότι θα τους παρακολουθεί για πιθανά προβλήματα. «Θα κάνουμε αιματολογικές εξετάσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ανάλογα με τη φαρμακευτική αγωγή και τον μεμονωμένο ασθενή», πρόσθεσε.
Ο Αλέξης είναι λάτρης της κοινής λήψης αποφάσεων, ιδιαίτερα στη συνταγογράφηση και την επιλογή αναστολέων JAK. Παρουσίασε αυτή την ιδέα με ένα παράδειγμα.
«Ήταν ένας κύριος που ήρθε στο γραφείο μου με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα», είπε. «Είναι περίπου 40 ετών. Έχει μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση. Έχει αποτύχει σε άλλες θεραπείες στο παρελθόν και πρόσφερε μια σειρά συστηματικών παραγόντων που είναι διαθέσιμοι σήμερα, συμπεριλαμβανομένων βιολογικών και από του στόματος αναστολέων JAK. Με λίγα λόγια, μετά από όλη τη συζήτηση, προτίμησε την από του στόματος θεραπεία επειδή είχε μια αποστροφή στις βελόνες και τη δυνατότητα ταχύτερης απόκρισης με έναν από του στόματος αναστολέα JAK.
«Παραγγείλαμε τα συνηθισμένα εργαστήρια που θα έτρεχα σε αυτό», συνέχισε ο Αλέξης. «Κάνω ένα ολοκληρωμένο μεταβολικό πάνελ CBC. Εξετάζω ορολογίες και λιπίδια Hep B και Hep C. Επίσης, καλό είναι να έχει εμβολιαστεί εκ των προτέρων κατά του έρπητα ζωστήρα, του έρπητα ζωστήρα. Επιβεβαιώνω ότι δεν έχει κανέναν απολύτως παράγοντα κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα, θρόμβωση, κακοήθειες ή σοβαρές λοιμώξεις και συνεχίζουμε με την αμπροσιτινίμπη, τον από του στόματος επιλεκτικό αναστολέα JAK-1, στην αρχική δόση των 100 χιλιοστόγραμμα μία φορά την ημέρα.
«Και δείχνει μια αξιοσημείωτη ανταπόκριση μέσα σε 12 εβδομάδες. Φυσικά, παρατήρησε βελτίωση στον κνησμό μέσα σε ημέρες έως δύο εβδομάδες. Αλλά όταν πρόκειται για τα άλλα κλινικά σημεία της AD, βλέπουμε πολύ σημαντικές αλλαγές, ακόμη και βελτίωση σε αυτή τη μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση».
Συνολικά, ο Alexis διαπίστωσε ότι αυτά τα φάρμακα προσφέρουν στους ασθενείς μια άλλη επιλογή θεραπείας.
«Οι αναστολείς οδού JAK-Stat ήταν μια πολύ πολύτιμη προσθήκη στο οπλοστάσιο θεραπείας μας», κατέληξε ο Alexis, «γενικά παρείχαν πολύ γρήγορα και διαρκή αποτελέσματα όσον αφορά τον έλεγχο των σημείων και συμπτωμάτων της AD, ιδιαίτερα τη μείωση του κνησμού».
βιβλιογραφικές αναφορές
1. Papp Κ, Szepietowski JC, Kircik L, et αϊ. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της κρέμας ρουξολιτινίμπης για τη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας: αποτελέσματα από δύο τυχαιοποιημένες, διπλά-τυφλές δοκιμές φάσης 3. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):863-872. doi:10.1016/j.jaad.2021.04.085
2. Bieber T, Simpson EL, Silverberg JI, et αϊ. Abrocitinib έναντι εικονικού φαρμάκου ή dupilumab για ατοπική δερματίτιδα. N Engl J Med. 2021;384(12):1101-1112. doi:10.1056/NEJMoa2019380
3. Blauvelt Α, Teixeira HD, Simpson EL, et al. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Upadacitinib έναντι του Dupilumab σε ενήλικες με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα: Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή JAMA Dermatol. 2021;157(9):1047-1055. doi:10.1001/jamadermatol.2021.3023